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表
5
、政府資助敏感科技研發成果洩密通報表
填表日期：
年
月
日
於洩密情形處理後，計畫執行機關
(
構
)
及含自行研究機關應填寫本通報表。計畫
執行機關
(
構
)
並應函送政府資助機關。
一、計畫名稱：
計畫編號：
二、通報基本資料（若有
”□
可能或
□
確定
”
之選項，請勾選
”

”
其一）
（一）填表人姓名：
服務單位名稱：
聯絡電話：
（二）敏感資料洩漏之時間（
□
可能或
□
確定）為：
發現敏感資料洩漏之時間：
填表人得知敏感資料洩漏之時間：
（三）敏感資料洩漏之場合（
□
可能或
□
確定）為：
（四）發現敏感資料已洩漏之人員：
姓名：
服務單位名稱：
聯絡電話：
（五）敏感資料洩漏之可能地點：
發現敏感資料洩漏之地點：
（六）敏感資料（
□
可能或
□
確定）洩漏予何人（單位）：
（七）洩漏之敏感資料敏感等級：（請勾選
”

”
，可複選）
□
A
級
□B
級