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訪談事項
受調查人請逐條詳實填寫
計畫主持人訪談情況
7
、若您最近七年有下列情形之一者
，請詳列發生期間、事由、金額及
事件經過之說明。若無下列情形請
填寫「無此情形」：
(1)
曾經法院宣告破產或自為破產聲
請者
(2)
曾有法院或法務部行政執行署所
屬行政執行處為強制執行者
誠實聲明：我已完全了解本表之限閱規定及相關說明，並完整且誠實地回答本問
卷之問題。
（以下由計畫主持人填寫）
肆、受調查人在本計畫之工作及可能接觸到之科技、儀器設備及敏感資料
伍、經過談話後，您覺得受調查人是否仍可參與本計畫並接觸本表「肆」所述之
科技、儀器設備及敏感資料？
計畫主持人簽名：
日期：
受調查人簽名：
日期：