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貳、受調查人資料（以下由受調查人親自填寫，不得有空白未填之處）
一、受調查人個人基本資料
中文姓名
英文姓名
生日
性別
出生地
國籍
Last Name
First & Middle Name
19
年
月
日
□
男
□
女
身分證字號
(
無身分證者可免填
)
在台通訊地址
聯絡電話
市
區鄉
里
縣
鎮
(
市
)
村
鄰
□□□
路
段
巷
弄
號之
樓
（公）
（住）
（行動電話）
護照號碼
(
無護照者可免填
)
二、婚姻狀況及配偶基本資料
□
未婚（下表可免填）
□
已婚
□
離婚
□
分居
□
喪偶
配偶之基本資料
姓名
生日
出生地
身分證字號（或護照號碼）
國籍
19
年
月
日
居住地址
任職機關
任職部門及職稱
聯絡電話
三、學歷
請詳填大專以上之學歷（由年代較近者填起）
期間
學校名稱
所在國家與城市
學位
主 修
19
年
月至
19
年
月
19
年
月至
19
年
月
19
年
月至
19
年
月
19
年
月至
19
年
月
四、工作經歷
請詳填最近七年之工作經歷（包含全職、兼職、服役、創業、待業或其他領薪之工作），此七年期間不
可中斷。
期間
任職機關名稱
任職部門與職稱
所在國家
19
年
月至
19
年
月
19
年
月至
19
年
月
19
年
月至
19
年
月
19
年
月至
19
年
月
計畫主持人簽名：
日期：
受調查人簽名：
日期：