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表
2
、政府資助敏感科技研究計畫人員調查表
一、本表限下列人員參閱：
1
、計畫執行機關
(
構
)
：計畫主持人、敏感科技研究計畫管制單位主管及承辦
人、機構負責人（或其授權人）
2
、政府資助機關：敏感科技研究計畫承辦單位主管及承辦人、機關首長（或
其授權人）
3
、科技小組：各成員機關之代表
二、本調查表應於該研究計畫解密時由經手機關銷毀。
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計畫執行機關
(
構
)
應政府資助機關之要求，對可能接觸敏感科技研究計畫之核
心技術、設備或敏感資料的計畫參與人員施予個人安全調查，並填寫本表函送政府
資助機關備查。自行研究機關應視計畫的敏感程度決定是否實施個人安全調查。政
府資助機關或自行研究機關於接獲填具之本表後應影送、中央主管機關及科技小組
備查。
本表之貳及參由受調查人親自填寫後，並向計畫主持人逐項說明。再由計畫主
持人填寫本表之「參」、「計畫主持人訪談情況」之欄位及「伍」。
壹、計畫基本資料（由計畫主持人填寫）
計畫名稱
計畫編號
計畫執行機關
(
構
)
名稱
計畫執行期間
年
月
日至
年
月
日
計畫主持人姓名
服務單位名稱及地址
職稱
聯絡電話
（公）
（住）
（行動電話）
市
區鄉
里
縣
鎮
(
市
)
村
□□□
鄰
路
巷
弄
號之
樓
計畫主持人簽名：
日期：