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參、請受調查人詳填下列表格，並請計畫主持人針對每項問題詳細詢問受調查人並註明
訪談之情況。
訪談事項
受調查人請逐條詳實填寫
計畫主持人訪談情況
1
、請詳列您及配偶之二親等內血親
或繼父母中，曾居住或任職於中華民
國以外地區者。（請詳列其姓名、與
受調查人之關係、曾居住之國家及地
區或曾任職之國家及機關名稱）
2
、若您有下列三種情況之一者，請
詳填發生之期間、政府或公司名稱及
情況說明，若無下列情況請填「無左
列情形」：
(1)
有中華民國以外之財產、商業往
來或財務利益。
(2)
目前或曾經受聘於中華民國以外
之政府或公司。
(
含大陸地區
)
(3)
曾經與中華民國以外之政府、大
使館或代表處有所往來。
3
、若最近七年您因業務需要或接受
教育曾進出中華民國以外地區，請詳
列期間、地點、國家名稱及出國事由
(
含廠商贊助安排之國外參訪行程，
但中華民國政府機關指派之公出除
外
)
。若無上述情形請填寫「無此情
形」
4
、若您有下列離職情形之一者，請
詳列離職原因代號、發生之期間、任
職機關及離職原因之說明，若無下列
情況請填寫「無左列情形」：
(1)
被公司開除
(2)
被告知開除後辭
職
(3)
因行為不當而離職
(4)
因為績
效未達預期而離職
(5)
其他非自願
離職的原因
5
、若您最近七年有因酗酒、藥物成
癮或其他心理疾病而滋事者，請詳列
事件發生之期間及說明。若無此情形
請填寫「無此情形」。
6
、若您最近七年有刑事犯罪或違反
社會秩序維護法之紀錄者，請詳列發
生期間、地點、罪名、犯罪行為及執
法單位。若無此情形請填「無此情形
」。
受調查人簽名：
日期：
計畫主持人簽名：
日期：